****市人民医院肝病治疗仪采购项目 市场调研公告
****市人民医院肝病治疗仪采购项目
市场调研公告
****市人民医院拟对肝病治疗仪采购项目进行市场调研，现邀请符合资质要求，且有意进行该项目的单位参与本次调研。
*、项目基本情况
项目编号 |
设备名称 |
数量 |
使用科室 |
********** |
中频肝病治疗仪 |
* |
中西医结合肝病科 |
*、项目资格要求
*.* 报名单位应满足《中华人民共和国****法》第***条规定。
*.* 报名单位须提供与所投产品*致的《****注册证》（适用于****）
*.* 所投产品属于*类****的，须具备《第*类****经营备案凭证》；所投产品属于*类****的，须具备《****经营许可证》（适用于代理商）。
*、调研报名事宜
*.* 有意向参加本项目的单位，请于****年*月**日至****年*月**日（上午*:**-**:**，下午**:**-**:**）至****市人民医院北院区招标办报名。
*.* 报名单位需按照附件要求制作调研文件，*份正本*份副本，与报名表同时加盖公章后在规定时间内提交。
*.* 报名截止时间：****年*月**日**:**(北京时间)
*、联系方式
*.* 采购方名称：****市人民医院招标办公室（*********）
*.* 采购方地址：****市襄都区襄都北路***号
*.* 采购方联系方式：****-******* 邮箱：********@***.***
本次调研相关事项若存在变动或修改，敬请及时关注发布的信息更正公告。
附件*：调研文件格式模板(*).***
附件*：报名表(*).****
正本（副本）
****市人民医院项目
市场调研文件
生产厂家/代理商：（全称并加盖单位公章）
法定代表人：（签字或盖章）
年月日
目录
*、报名函
*、法定代表人（个体经营者）身份证明书
*、法定代表人授权委托书
*、参加本次采购活动前*年内，在经营活动中没有重大违法记录的书面声明
*、资质证明文件
*、承诺书
*、报价单
*、配置清单
*、技术参数
*、用户信息表
**、业绩
**、产品彩页
（请按照以上目录顺序装订并注明页码）
*、报名函
致：****市人民医院
兹收到贵单位关于（填写“项目名称”）项目的市场调研公告，本方代表（填写“全名”）已获得我方正式授权并代表我方（填写“公司全称”）参加市场调研。
通信地址：
邮编：
联系方式：（包括但不限于：联系人、联系电话、手机、传真、电子邮箱等）
报名单位：（全称并加盖单位公章）
法定代表人：（签字或盖章）
产品名称：
产品制造商：
产品规格型号：
日期：年月日
*、法定代表人（个体经营者）身份证明书
报名单位名称：
单位性质：
地址：
成立时间：年月日
经营期限：
姓名：性别：年龄：职务：
身份证号：
系（报名单位名称）的法定代表人。
特此证明。
法定代表人身份证正反面复印件：
报名单位：（公章）
年月日
*、法定代表人授权委托书
致****市人民医院：
本授权委托书声明：本人（姓名）系（报名单位名称）的法定代表人，现授权委托（单位名称）的（姓名）为我公司签署本项目调研文件的法定代表人授权委托代理人。委托代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改（项目名称）调研文件、签订协议和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托代理人无转委托权，特此委托。
委托代理人：（签字）性别：年龄：
身份证号码：职务：
联系方式：
报名单位：（盖单位公章）
法定代表人：（签字或盖章）授权委托日期：年月日
被授权人身份证正反面复印件：
*、参加本次采购活动前*年内，
在经营活动中没有重大违法记录的书面声明
我方在参加（项目名称）市场调研活动前*年内，我方被公开披露或查处的违法违规行为有：，但在经营活动中没有重大违法记录（重大违法记录指报名单位因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚）。
报名单位：（盖单位公章）
法定代表人：（签字或盖章）
日期：年月日
*报名单位没有被公开披露或查处违法违规行为的，注明“无”即可。
*.资质证明文件
*本项要求提供：
*.****产品注册证/备案证；****生产许可证、****生产产品登记表（仅限于国产产品）
*.产品制造商营业执照、生产许可证，产品制造商对代理或经销资格的授权书
*.营业执照、****经营许可证/备案证
*、承诺书
致****市人民医院：
我单位参加贵公司组织的（项目名称）的市场调研活动，为构建诚信经营、公平竞争的市场环境，现我单位法定代表人和授权委托人对以下事项作出承诺：
*、我单位和我本人遵循公开、公平、公正、诚实守信的原则，依法依规参加本项目的市场调研活动。
*、我单位承诺，在本项目市场调研活动中与采购人不存在关联关系，不与其他报名单位存在关联关系。
*、我单位已经充分认识、理解并认可相关法律、法规关于串通投标行为的界定。
承诺不存在以下情形：
*.与其他投标人事先约定中标人；【如投标人之间相互约定，在招标项目中轮流中标；投标人之间先内部竞价，内定中标人，然后再参加投标等】。
*.与其他投标人约定局部投标人放弃投标或放弃中标；
*.属于同*集团、协会、商会等组织成员的投标人按照该组织要求协同投标或协商报价；
*.与其他投标人为谋取中标或排斥特定投标人而联合行动；
*.与其他投标人委托同*单位或个人，或分别由几个有利害关系人办理投标事宜；
*.法律法规及部门、地方行政规章等规定的其他串通投标行为。
*.递交投标文件行为是作为实施串通投标违法行为的关键环节，如有上述列明情形被查实，本人承担相应法律责任，接受相应行政处罚和失信惩戒，并进入贵单位招标采购工作黑名单。如有对*方造成的损失，任何法律和经济责任完全由我方负责。
报名单位名称（盖章）
报名单位法定代表人（签字）
报名单位授权委托人（签字）
| *、报价单-**** |
| 单位：元 |
| 序号 |
产品名称 |
型号 |
规格 |
单位 |
数量 |
单价 |
总价 |
质保期 |
供货期 |
品牌 |
产地 |
生产厂家 |
产品注册证号 |
设备使用期限 |
是否有耗材（试剂） |
耗材（试剂）是否专用 |
代理公司 |
配送公司 |
联系人 |
电话 |
| * |
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| 注： *. 请认真填写全部信息，把电子版发送到以下邮箱。邮箱地址：********@***.*** *. 如有试剂或者耗材需求，请在耗材报价单面依次填写耗材信息。 *. 此表格大小可以调整，要求内容全面、真实。 *. 请注意价格单位，请在纸质版上盖公章。 *. 设备使用期限请提供设备铭牌图片或者说明书相关内容截图。 |
| 报价单-耗材 |
| 单位：元 |
| 序号 |
产品名称 |
型号 |
规格 |
单位 |
单价 |
收费价格 |
成本/收费比 |
医保耗材编码 |
医保名称 |
医保收费编码 |
品牌 |
产地 |
生产厂家 |
产品注册（备案）证号 |
是否为*次性使用 |
代理公司 |
配送公司 |
联系人 |
电话 |
| * |
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| * |
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| 注： *. 请认真填写全部信息，把电子版发送到以下邮箱。邮箱地址：********@***.*** *. 此表格大小可以调整，要求内容全面、真实。 *. 请注意价格单位，请在纸质版上盖公章。 |
*、配置清单
*、技术参数
**.用户信息表
| 设备注册名称 |
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| 设备注册型号 |
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| 注 册 证 号 |
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| 制 造 商 |
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| 主 要 用 户 |
用户名称 |
装机时间 |
联系人姓名 |
联系电话 |
| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 主 要 用 户 |
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| 备注 |
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| 备注 |
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**、业绩
*本项要求提供其他医院购买该产品（同型号的）合同或发票（常用产品至少*家）要求提供原件扫描件，同时附配置清单。
**、产品彩页
报名表
| 报名单位（盖章） |
|
| 联系人 |
|
| 联系电话 |
|
| 邮箱 |
|
| 报名时间 |
|
项目名称：
****市人民医院招标办公室
邮箱：********@***.***
电话：****-*******
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